主持人:随着人类平均寿命的增加,社会的老龄化,人类的疾病谱也发生了变化,具体到骨伤科,身体各个部位骨折的发生率是否也有变化?专家:是的,流行病学调查发现近几十年里,随着人类平均寿命的延长,人们俗称的大胯部位的骨折发生率呈明显上升趋势。咱们所说的大胯,医学上叫髋部。髋部骨折多发于老年人,老年人髋部骨折发病率约在1/1000左右。此类骨折有相当高的致残率,是老年医学的重要课题之一。老年人髋部骨折对医学、社会和经济来说均是一个挑战,髋部骨折的发生率随年龄增长而增加,50岁以后每10年增加1倍,尤以女性多见,男女比例约为1:2.5~3。老年髋部骨折近90%的是跌倒所致,也就是说老年人发生髋部骨折往往是人们意想不到的较小创伤所引起的,如:坐椅子坐空、平地走路时滑倒或绊倒、从床上或座椅上跌下,都可造成髋部骨折,所以老年朋友在室内行走坐立或外出活动时一定要注意安全,尽可能避免摔跤,以防髋部骨折的发生。髋关节位于全身的中部,是全身最深的关节,是一典型的杵臼关节,髋关节的形态特点是:臼深、头呈半球形,(如图)关节囊坚韧、厚实,周围又有强大的肌肉覆盖,其主要的功能为负重,并将躯干的重量传导至下肢,且又能进行一定范围的活动,故具有相当的灵活性,如日常生活中“系鞋带或弯腰拾东西”要求髋关节有良好的屈伸运动才能完成。在下坡时,要求髋关节伸直功能正常,我们才能下坡行走,髋关节内收内旋正常,我们才能轻松自如地上下小汽车,一旦髋部出现病变,将会严重干扰人们的正常生活。主持人:由您这么一讲,我倒想起《史记.淮阴候列传》中的典故“韩信出于胯下”,如果屠夫的儿子和韩信他们俩之中有一个人髋关节功能有任何问题就不会有这个典故,对吗?髋关节是人体的大关节之一,又是老年人最多发生骨折的一个关节,为什么老年人容易出现髋部骨折,哪些老年人容易出现髋部骨折。专家:老年人容易发生髋部骨折与多种因素有关:如与年龄相关的神经肌肉功能减退,老年人肌肉力量下降,反应迟钝,使保护性反应能力减弱,会增加跌倒的机会,再一点与骨质疏松也有关联,老年人髋部骨折以女性多见,这与女性绝经后骨质疏松症的发生密切相关,女性绝经后由于雌激素水平降低,骨丢失会加快,从而引起骨质疏松,骨密度降低,其骨内细微结构也受到破坏,使骨强度降低,有研究表明:老年人股骨近端的强度只有年轻人的一半,平地跌倒时作用于髋关节的暴力超过了老年人股骨的强度就会发生骨折;其他危险因素还包括日常活动过少、视力下降、吸烟、长期饮酒或老年痴呆 ,或使用精神药物,如安眠药等。体重下降也是危险因素之一,如体重下降10%和更多可显著增加骨折的风险,而体重增加似乎可提供保护,临床上发生髋部骨折的病人以偏瘦的居多,因此老年朋友日常生活不但要注意营养,也要有一定的活动量,千万不要盲目节食减肥,导致体质下降就会得不偿失,不但可能引发其他疾病,对预防骨折的发生也颇为不利。主持人:老年人万一跌倒,如何知道他是否发生髋部骨折,碰上这类情况,现场应如何救护?专家:老年人跌倒,特别臀部着地,发生髋部骨折可能性较大,如果骨折有移位,往往可以引起本人及其家属的注意,因为有移位的骨折均表现为髋部疼痛,不能站立行走,患肢功能活动受限,动则疼痛,脚尖往往向外倒即患肢外旋、患侧肢体短缩,髋前方有按压痛,叩击髋部及足跟时均可有疼痛加重,通过X线检查可明确诊断,一般不会漏诊和误诊,应引起警惕的是无错位的嵌插型骨折或无移位骨折,这种骨折多由生活伤引起,如以前提到的平地滑倒,从床上摔下或从椅子上跌下,往往症状轻微,患肢无畸形,只是在腹股沟即大腿根部或膝部有些疼痛,一般仍可行走,易被误认为软组织损伤,有些经验不足的大夫也认为病人尚能行走,不会有严重问题,没有引起应用的重视,但这种嵌插骨折或无移位骨折,在没有及时固定的情况下,随时都可发生移位,门诊上经常可以看到原始无移位的髋部骨折病人,因没有及时就医,造成骨折端严重移位,给骨折的预后造成不良影响,有些是无法挽回的,十分可惜,事实上如仔细检查这类病人可发现髋关节活动范围减小,被动活动时出现防御性肌肉痉挛,因此对老年人伤后主诉髋部疼痛且活动受限者均要想到有髋部骨折的可能,应拍X线证实之。如当时未能显示骨折局部疼痛者,可嘱患者卧床休息,两周后再进行X线检查,如确有骨折,此时由于骨折局部骨折端骨细胞坏死吸收,则骨折线可被发现。随着CT和MRI技术的广泛使用,对老年人早期隐匿性骨折亦可以得到早期诊断,大家要注意的是:同样是髋部骨折,其解剖位置不一样既其是否在关节囊或关节囊外,它的局部体征也不一样,股骨粗隆间骨折由于骨折在关节囊外,因而局部肿胀及压痛均较显著,如时间稍微拖延,伤后数小时即可由于髋外侧出现皮下瘀斑,股骨颈骨折为关节内骨折则无此体征。一旦怀疑髋部发生骨折,均应要求患者平卧,患肢不能负重,肢体中立位外展,在搬动患者时,对患肢要有一定牵引力量,以避免骨折的移位加重,增加病人痛苦和治疗难度。主持人:老年人年老体弱,受伤后修复能力较年轻人差,髋部发生骨折,其预后如何?专家:髋部骨折是股骨近端骨折统称,根据骨折涉及的解剖位置不同,主要有3种类型,即:股骨颈骨折,股骨粗隆间骨折,股骨粗隆下骨折。每一类型的骨折,根据骨折线的走行又分为若干亚型。股骨上端结构特殊而复杂,是骨科大夫日常工作研究的内容之一,相对是非常专业的,三种主要类型的髋部骨折,由于解剖位置不同其预后截然不同,股骨粗隆间骨折虽然受累范围较大,但因其大多为松质骨,骨折两端血运丰富,如果复位满意,固定适当,一般均能愈合且很少有晚期并发症的发生,即使不处理亦可愈合,主要问题是常遗留髋内翻、下肢外旋和短缩等畸形,骨折愈合后很少发生股骨头缺血坏死等其他并发症。股骨颈骨折则不一样,因其属囊内骨折,且受累部位松质骨较少,骨膜薄甚至没有,尽管远端血运丰富,但近端血运受损,甚至没有血运,故骨折后易发生股骨头缺血性坏死和晚期的股骨头塌陷,发生率约20%-40%。再者由于股骨颈骨折部位常承受较大的剪切应力,影响骨折及骨折复位的稳定性,从而影响固定的效果,骨科界为解决这一难题做了大量工作,尽管内固定方式屡经改变,骨折不愈合率仍较一般骨折为高,约为10%-20%。股骨粗隆下骨折,由于人体内最大的生物力学应力区位于股骨粗隆下,内侧和后内侧股骨皮质为高压应力点,而外侧骨皮质承担高张应力,因而容易出现骨不愈合和内固定物的疲劳性断裂,由于髋部这三种主要类型的骨折预后有所不同,所以大夫所采用的治疗方法也会有些不同。主持人:老年人体弱多病,很多都伴有心、肺、肝、肾及脑等脏器功能损害,一旦发生髋部骨折,家里人常常拿不定主意,是保守治疗安全?还是手术治疗对患者康复更有利? 哪种方法更有效?患者痛苦更小?专家:老年人髋部骨折是采取保守治疗,还是选择手术治疗,对专科大夫来说也存在一个认知过程,事实上对老年人髋部骨折的治疗和其他疾病的治疗一样,病人及家属说关注的往往也是大夫们所关注的,如何治疗更安全,如何治疗可以让患者功能尽快恢复至伤前水平,一直是所有骨科大夫努力探索的问题,过去多数人认为应保守治疗,主张卧床牵引等治疗,但时间要达2个月以上,或者要更长时间,因此往往诱发多种并发症,老年人70%-80%有并存症,并且70%的并发症是由并存症所致,因此老年髋部骨折手术肯定有风险。但是老年人髋部骨折保守治疗是否就意味着安全,就意味着痛苦小吗?采用保守治疗需要长期卧床,对患者的精神和体质都有深刻的负面影响,相当一部分老年人身体状况差,伤前生活仅能部分自理,因髋部骨折致使其功能严重障碍,使其仅有的自理能力丧失,给他们带来巨大的心理压力,使患者的情绪低落,伤前原有的心、脑、血管疾病和肝肾功能损害也因此进一步加重,长期卧床容易出现肺炎、褥疮、泌尿系统感染、深静脉血栓形成等并发症,事实上往往不是骨折本身威胁病人生命,而是由于长期卧床引起的并发症,和并存疾病的加重,威胁病人生命安全,这些并发症和加重的并存症不但给患者带来痛苦,而且可能耗费大量的人力和财力,给家属护理和家庭经济带来较大负担,尤其是有移位的老年股骨颈骨折,非手术治疗骨折愈合率低,病程长,病残率较高,将严重影响患者的生活质量,有资料显示:65岁以上的老年股骨颈骨折行保守治疗者,仅有25%可恢复功能,而手术治疗者,80%以上恢复功能满意。因而现代的治疗观点是早期手术,术后早期离床活动,目的是有效的预防并发症的发生,减少病死率,提高老年人的康复水平和患者生活质量,减轻因卧床带来的护理困难。 主持人:对老年人髋部骨折应该早期诊断,早期治疗,早期离床活动,如此可减少并发症的发生,但病人家属大多不懂骨科专业知识,对病人是否适合手术,你们大夫从专业角度是如何把握,你的评价标准时什么?专家:具体到某一个病人是保守治疗合适,或手术治疗效果更好,我们既要看骨折局部的创伤情况,更要全面了解老年人全身各脏器的功能情况,综合考虑手术的利弊和可能性,即进行术前手术风险预测,我们认为主要有以下几个方面:1、病人伤前生活质量,年龄及预期寿命,主要是伤前生活质量,若伤前生活能够自理或基本能自理,应尽早手术,尽快恢复其伤前状态,2、合并心、脑、肺、肾等疾病;如有心肌梗塞,脑血管意外,肺部感染,肾功能不全,高血压病,糖尿病等,如果无失代偿病变或者经过短期调整治疗,病情能获得改善控制者,也应选择手术治疗,3、病人家属对手术治疗的态度,术前医患双方要尽可能沟通,使家属对手术的必要性及危险性要充分了解,因为术前术后家属的护理均很重要,如果病人家属能够积极配合,手术适应症选择得当,手术大都能取得满意效果,4、对于有些患者虽然生活能自理,如果脑血栓后遗症,一侧肢体瘫痪,经过手术可以减轻病人痛苦,亦可以减轻护理负担。主持人:老年人发生骨折,患者家属往往非常着急,希望能尽早得到治疗,可大夫要等各项化验检查结果出来后,做一些术前准备才做决定,究竟伤后什么时候为较好的手术时机?专家:关于手术时间众说纷纭,对老年髋部骨折大多数倾向于2-5天较合适,就一般老年人来讲,其机体的应变能力与代偿能力较差,需要一定的时间去适应创伤引起的全身变化,即使是无手术禁忌症的病人,多半在在伤后饮食,语言,及思维反应能力都有所下降,甚至有诱发并发症的发生,故应在积极做好术前准备的同时,要密切观察病人对创伤的反应,正确估计病人对手术的承受能力,对新鲜骨折治疗时间应如此把握。对一些陈旧性骨折或延误治疗的病人手术时间的确定主要是有无并发症的产生,以及人体的各脏器有无失代偿反应,一般情况是赶早不赶晚。主持人:治疗骨折主要是手术内固定和早期功能锻炼,术前准备也很重要吗?专家:是的,老年患者特别是高龄患者,术前准备十分重要,由于高龄老人重要器官衰退,并存病也较多,骨折后可加重脏器功能衰退和诱发并发症的发生,术前应对心、肝、肺、脑、肾等全面检查,并根据病史,体检及辅助检查结果,积极治疗各种并存病,一般来说身体重要器官的安全标准如下: 1、心功能①心肌梗塞,病情稳定至少超过6个月 ②心功能衰竭者,病情稳定至少超过6个月 ③无严重心率失常,心率失常小于6次/分 2、肺功能①无哮喘,气促咳嗽 ②屏气时间大于30sec ③动脉血血气PO2>60mmHg,PCO210ml/Kg/hr,尿素氮(BUN)
2002年9月至2006年9月我院收治DHS治疗股骨转子间骨折内固定失效19例,就其失效的原因和临床处理分析总结,以期进一步提高股骨转子间骨折的治疗效果。1 资料与方法1.1 一般资料 19例中,男性7例,女性12例,年龄17~83岁,平均67岁;左侧11例,右侧8例。原始骨折类型采用AO分型:A13、A21、A32各1例,A33 2例,A22 5例,A23 9例。固定失效发现时间:12周9例。首次手术均采用DHS内固定。失效的表现形式:髋内翻畸型4例, DHS髋螺钉穿出股骨颈、头4例,髋螺钉割裂股骨头、颈9例,钢板螺钉松动、断裂2例。1.2 治疗 4例髋内翻畸型者,早期发现后,即停止负重,并加强抗骨质疏松治疗,其中3例骨折愈合后轻度髋内翻;1例83岁患者,颈干角100°,功能要求不高,未做处理。钢板螺钉松动、断裂的2例均再次手术取出髋螺钉钢板,改用DCS固定;髋螺钉穿出股骨颈、头者,2例改行DCS固定;2例因头、臼关节面破坏,行全髋关节置换术。髋螺钉割裂股骨头、颈者其中3例经避免负重,卧床休息, 适度牵引3~6月后骨折愈合,并取出髋螺钉钢板;2例改行DCS固定;4例伴有髋关节骨性关节炎骨折未愈者,行全髋关节置换术。更换内固定者均清理折断并行原钉道及折断周围植骨。2次手术相距时间为1~14个月。2 结果:根据Harris髋关节评分标准: 优5例,良9例,可4例,差1例。优良率为73.7%。3 讨论 DHS为钉板类内固定系列的理想固定装置, 其结构坚固,,具有静力和动力加压作用, 可使骨折端紧密接触,产生一定的压力,有利于骨折愈合。可满足早期下床活动的需要,减少并发症的发生。其操作相对简单,手术创伤较小,出血较少。近年来在临床上已广泛推广应用。然而股骨转子间骨折呈多样化,有不同的分型,DHS的使用有其适合的骨折类型和符合其骨折力学要求的适应证。 适应证选择不当、内固定物置放不当、或骨质疏松、术后疏于管理等均可出现不良后果。内固定失效的主要表现形式是:髋内翻、髋螺钉穿出股骨头、颈;髋螺钉割裂股骨头、颈;钢板螺钉松动、断裂,骨延迟愈合等。适应证的选择 本组多数失效的病例发生在复杂骨折,尤其是A2 3型,占失效病例的近50%。罗从风等报道亦认为A2 3、A3型为内固定失败率最高的二组[1] 。这类骨折属不稳定型骨折,常存在小转子、股骨距、转子后方、转子冠状面等部分或全部破坏,使骨折端内侧正向压应力缺乏足够的支撑,可造成髋螺钉和钢板所承担的压应力和张应力增加。由于股骨上端的特殊结构,骨折在压应力作用下有内翻趋势,内固定物则承受弯曲应力。此类骨折多数为老年人,骨质疏松,内固定物强度大大高于骨骼强度,临床情况不是出现内固定物疲劳断裂,而往往是内固定物的相对位移, 致使髋螺钉切割头、颈骨质。本组4例出现螺钉松动导致髋内翻畸形,9例发生钉尖切割。因此,临床工作中应充分重视转子间复杂骨折的处理,应强调骨折复位的整体稳定。骨折复位后如内侧骨折存在不稳定,老年病人应予以适当短缩和内移,让骨折充分稳定。术后还需采取延长负重时间等措施,以避免并发症的发生。DHS对于AO分型的A1骨折是最佳方案;对于A2骨折,DHS固定难以达到折断稳定者,或术中固定造成大转子游离时可选择DCS。DCS具有DHS的优点,借助长拉力螺钉使固定呈三角化,近折断有2―3枚螺钉固定,明显增加总体的稳定性,较DHS适应证为广。A3骨折钉板类固定以选择DCS为宜。复位 良好的复位及维持复位后初期股骨转子间骨折折端的稳定,是治疗股骨转子间骨折-----------------------------------------作者简介: 仝允辉 (1957-) 男 ,河南南阳人, 主任医师, 研究方向: 关节外科, 矫形骨科等,(电话)0379-63456265, 13937929696.成功的关键。稳定性股骨转子间骨折,其后内侧骨质基本完整; 复位时相对容易,复位后相对稳定。不稳定性转子间骨折因其后内侧骨质缺损范围较大,使骨折的稳定性明显破坏,不但复位时不易,复位后稳定性亦差。DHS固定后骨折的稳定与否受两个因素的影响,一是骨折复位后的稳定性,二是内固定物的合理置入。前者是基础,后者是保证。有研究表明骨折稳定的复位,内固定物所具有的强度比单纯内固定自身强度增加30%,不稳定的复位可使内固定物所承受的应力数十倍增加[2],易于致使内固定失效。治疗中应树立“骨折保护内固定”的概念,对于股骨转子骨折单靠内固定装置来维持不稳定性骨折的稳定是不现实的。A1型骨折属稳定型骨折要尽可能达到解剖复位。A2型粉碎性骨折, 移位明显者要力争恢复内后侧骨皮质的连续性,填补转子部内后方缺损,避免髋内翻等并发症的发生。对于难以解剖复位者可将骨折远端内移或外翻嵌插复位,,以增加骨折的稳定性内固定置放 髋螺钉的置入应遵循DHS固定的生物力学原理。 AO的观点认为,理论上DHS需尽量放置在股骨头的中心,方向应位于股骨颈正中轴线方向, 即髋螺钉的轴线应与颈干角和前倾角的轴线一致,髋螺钉进入时是穿过骨小梁较少的Ward三角区,减少对压力骨小梁和张力骨小梁的破坏,保持骨折断端之间应力均匀,从而发挥坚强的固定作用。Baumgaerter等提出的TAD概念能有效防止髋螺钉固定失败,认为TAD要控制20mm以内[3]。股骨头的外上1/4,是股骨头的薄弱处,若髋螺钉尖位于此区,TAD>20mm, 髋螺钉可能切出而致使DHS固定失败,特别在骨质疏松时这种可能性更大。本组有9例髋螺钉切割头颈,TAD值均>20mm。本组有4例髋螺钉穿破股骨头、颈,属操作失误或骨折复位不佳所致,其髋螺钉尖均位于头颈后侧。良好复位是固定的前提,固定时髋螺钉入钉点应位于股骨外侧中线稍偏后,注意进钉深度,特别是髋关节轴位钉尖距软骨下骨质的距离。笔者认为,髋螺钉的理想位置应在股骨头中心或稍偏下,螺钉尖应位于股骨头软骨下0.5—1.0cm处,此处为软骨下骨质,骨质较为坚实,TAD值者,以关节置换为宜。参考文献:[1] 罗从风,朱 越,王 磊.459例动力髋螺钉治疗股骨粗隆周围骨折结果分析[J].中华创伤骨科杂志,2002,4(3):188- 191.[2] 黄伟韬,李任文,欧阳永宁.DHS治疗股骨转子间骨折术后髋内翻原因分析.国际医药导报,2004,10(16)40-43[3] Baumgaertner MR, Curtin SL,Lindskog DM, Keggi JM.The value of the tip-apex distance in predicting failure of fixation of peritrochanteric fractures of the hip.J Bone Joint surg (Am),1995,77:1058-1064[4] 莫子丹,陈鸿辉,梁保国,等.滑动加压鹅颈钉治疗股骨粗隆间骨折.中国矫形外科杂志,1999,6(5);331
髋臼骨折是髋关节的一种严重损伤, 无论保守治疗,还是手术治疗都有少数患者因继发骨关节炎和股骨头无菌性坏死等原因需采用全髋关节置换术[1]。在骨折后的髋臼床上重建一个稳定的具有正常解剖功能的髋关节是关节外科医生面临的挑战之一。本文对本院治疗的10例髋臼骨折后行全髋关节置换的病例进行回顾性分析,探讨手术操作技术及并发症的预防。1 临床资料1、1 一般资料 本组共10例,男9例,女1例。年龄29~53岁,平均年龄 42 岁,平均随访 2个月(12~34个月)。伤因: 交通伤 9 例,压砸伤 1 例,按 Letournel1z 分类诊断[2],,后柱骨折 1 例,后壁骨折 3 例,后壁加后柱骨折3 例,横形骨折 1 例, 双柱骨折 2 例。伴随后脱位者 4 例, 中心型脱位者 2例。10例中有 6例在前次手术时行切开复位内固定, 其余均为非手术治疗。本次手术前均行骨盆前后位、髂骨斜位、闭孔斜位X线片检查。术前肢体不等长共 5 例, 最大短缩 4.5 cm。继发创伤性关节炎者6例,继发股骨头坏死者 2 例,同时继发创伤性关节炎和股骨头坏死者 2 例。全部病例髋关节活动受限,疼痛明显。髋臼骨折至全髋关节置换术的时间为27~ 63个月,平均 46.5个月。1、2 手术方法 采用后外侧入路 9 例, 髂股延伸切口 1例, 其中 6 例为原手术切口。术中保留臀中肌,切除臼窝内瘢痕及残留的圆韧带,显露髋臼切迹,仔细检查髋臼形态, 尽可能取出内固定物, 对取出困难的内固定物而不影响假体植入的可不予取出(图1~2)。6例中有 2例螺钉不能取出, 但不影响髋臼假体的植入。术中见髋臼骨缺损 6例, 骨折畸形愈合 2例,骨折不愈合 2 例。髋臼骨缺损按 AAOS 系统分类[3], 节段型骨缺损 3 例; 空腔型缺损 2例; 混合型缺损 1 例。骨缺损采用自体切除的股骨头植骨, 其中单纯颗粒性植骨 2 例, 结构性并颗粒性植骨 4 例。结构性植骨采用螺丝钉固定。对髋臼侧骨质硬化者,术中充分打磨直至髋臼骨质渗血。髋臼假体选择非骨水泥型假体 7 例, 骨水泥型假体 3 例, 股骨侧有 8 例采用非骨水泥型假体,2例采用骨水泥型假体。图1全髋关节置换术前 图2全髋关节置换术后2 结 果 平均手术时间 197min, 平均失血量1150ml,术后随访时间 12 ~ 34个月,平均随访 21个月。除1例术中内固定取出患者,术后 8个月后出现感染症状,取出假体,控----------------------------------------------------------------作者简介: 仝允辉 (1957-) 男,河南南阳人, 主任医师, 研究方向: 关节外科, 矫形骨科等, (电话)0379-63456265, 13937929696.制感染,改行其它关节成形术治疗。余病例髋关节功能均获得明显改善。按Harris评分, 平均 89 分 (88 ~ 93 分), 髋关节屈伸平均活动度 110 °。生活自理,行走不需要辅助工具,能自行上、下楼及下蹲,。有 1 例术前短缩 4、5cm, 术后短缩 0、8cm, 轻度跛行。6例植骨病例中有 5例影像示骨愈合,X线片未见假体有松动征象 。2例髋臼骨折伴中心性脱位的病例髋臼侧骨折已愈合,骨盆环连续性恢复, 骨盆环稳定。髋臼假体位于正常解剖位置, 关节旋转中心及偏心距离恢复正常。髋臼假体固定牢固, 无假体松动及骨溶解征象。10例中 2例有髋臼周围轻度异位钙化。讨论陈旧性髋臼骨折常有大量的疤痕组织增生和异位骨化,全髋关节置换手术难度较大,耗时延长,出血较多。反复手术者存在的潜伏性感染,以及血管、神经损伤和假体脱位等并发症,给手术带来更高的风险。因此,术前应明确感染、异位骨化、骨折愈合情况、内固定物位置及其对安放髋臼假体的影响程度进行评估,充分考虑手术的难点和可能出现的意外情况,全面完善术前准备。术前准备:① 全身状况评估:包括血常规、白细胞分类、生化、凝血4项指标、血沉、血液流变学和肺、心、肾功能的实验室辅助检查。临床查体必须认真、仔细,注意观察患者的步态、肢体长度、关节韧性和活动度,同时要明确同侧膝、踝以及腰椎等部位的功能状态。要特别注意坐骨神经的损伤情况,因为坐骨神经对二次损伤非常敏感,术前如果存在即使是轻微的坐骨神经损伤,术中如再有一个很小神经损伤也可能导致严重后果[3].②影像学检查:根据骨盆前后位、闭孔斜位、髂骨斜位、股骨侧位X线片,CT及其三维重建以了解髋臼的基本全貌;对评估骨盆连续性、骨折移位、骨折愈合、骨缺损、异位骨化等情况是非常重要的。手术应根据临床症状及影像学检查提供的信息,设计切口入路,选择假体类型,决定是否需要植骨,是否进行髋臼重建。手术入路 设计手术入路应综合考虑以下情况,如原髋臼骨折内固定的手术入路、内固定物对髋臼假体置入固定的影响、是否需要取出内固定物、有无异位骨化及其程度和部位,有无骨不连,是否需要固定,有无坐骨神经损伤等。有学者主张尽量避免原切口,理由是原切口大多采用Kocher-Langenbeck人路,易损伤坐骨神经并增加创伤,以致形成异位骨化。也有学者主张从原进路手术,理由是只要常规暴露坐骨神经,术中周围神经监测,反而不易损伤,且取内固定物方便[4]。我们认为假如髋臼骨折畸形愈合程度很轻,可根据术者的习惯,常规采取前外侧入路或后外侧入路完成手术。如果存在骨不连、骨缺损、骨折严重畸形愈合、异位骨化等并发症,需要根据情况采取各种改良式切口。本组资料选择后外侧入路9例,其中6例采用原手术切口。有2例伴随Ⅱ型异位骨化,为了较彻底的切除异位骨化组织,平衡髋周软组织,选择了髂股延伸入路。内固定物的处理 是否取出内固定物应根据术前X线片及CT片作慎重考虑。一般如果内固定物不影响髋臼挫磨及假体植入可以不予取出。倘若彻底取出内固定物,必然要扩大软组织剥离范围,延长手术时间,增加出血量,甚至引起坐骨神经损伤等。如果内固定物影响术中假体植入但取出又很困难,可用器械进行修整,覆盖松质骨颗粒,避免内固定物与髋臼假体直接接触。取后柱内固定物时,需小心避免误伤坐骨神经,术时不能破坏髋臼骨性结构的完整性,应注意保护坐骨神经。本组10例中有2例内固定物取出困难,但不影响假体植入,未予完全取出,术后随访不影响假体固定及髋关节功能。髋臼骨折后不愈合或骨缺损处理 髋臼骨折后全髋关节置换髋臼侧骨缺损或骨折不愈合、是术中常见的问题。在行保守治疗或切开复位内固定手术失败的患者,几乎无一例外地伴有骨缺损,如果骨缺损只涉及髋臼边缘的很小一部分,不影响假体的稳定性,可以不做处理。若髋臼顶或髋臼前、后壁缺损较大,影响髋臼的稳定性时,必须进行处理。应采用翻修技术,对于空腔型骨缺损如果骨缺损小于25mm可以自体松质骨颗粒植入修补缺损;若缺损>25mm时,需行结构性植骨;通常是将骨缺损处的瘢痕、死骨以及骨床表面的硬化骨清除,然后按骨缺损的大小和形状将自体股骨头修整后嵌插在骨缺损处,用螺钉或钢板牢固固定,残留的骨折间隙填入颗粒骨。本组资料中见髋臼骨缺损 6例, 骨折畸形愈合 2 例,骨折不愈合 2 例。髋臼骨缺损按 AAOS 系统分类, 节段型骨缺损 3 例; 空腔型缺损 2例; 混合型缺损 1 例。骨缺损采用自体切除的股骨头植骨, 其中单纯颗粒性植骨 2 例, 结构性并颗粒性植骨 4例。术中对髋臼骨折后骨折部分愈合、或不愈合,但骨折块不再移动的病例,若骨折块间残余间隙用松质骨颗粒植骨。若骨折未愈合,骨折块有移动,髋臼稳定性差,术中应采用钢板、螺钉固定并同时植骨,稳定髋臼及骨折块,使髋臼假体获得即刻的牢固固定,促进术后骨折愈合,防止假体松动。如果前柱或后柱、髋臼顶有大的骨折块移位并与周围软组织粘连紧密复位困难,术中不必将其剥离复位,应将其作为一个有血供的骨床,并在此骨床上植骨修整[5]。本组6例前次手术切开复位内固定的病例髋臼骨愈合,4例无大的骨缺损,手术顺利,术后随访假体无松动。另2例髋臼骨折伴中心性脱位的病例中1例骨折块基本愈合,但有空腔型骨缺损,经大量松质骨粒植骨后用骨水泥臼植入,术后随访1年骨折愈合,髋臼固定牢固。参考文献:[1]高延军,梁庆威,杨军 等.髋臼骨折的手术治疗.中国骨与关节损伤杂志,2007,22(5):395[2]Letournel E . Acetabular fracture :classification and management. Clin Orthop 1980 ;151 :81[3] Amstutz HC. Fixation failure and techniques of revision surgery in total hip replacement. AAOS Instr Course Lect, 1981, 30:414.[4] Jimenez ML, Tile M. Orthop Clin North Am, 1997;28(3):435~446[5] Mears DC,Shirahama M. Stabilizabion of an acetabular Fracture with Cables for Acute Total Hip Arthroplasty .J Arthroplsty .1998,12:104~107
前不久接诊一位72岁的老太太,她对自己患股骨颈骨折没有得到及时正确的治疗而后悔末及。老人因平地摔倒导致股骨颈骨折,原始X线片示骨折端无移位轻度嵌插,因惧怕手术执意不肯接受经皮内固定治疗,一年后仍不能下床行走,再次复查X线片显示骨折端移位、吸收、股骨颈骨折不愈合,不能恢复行走功能,不得不接受全髋关节置换术。对于股骨颈骨折治疗方法的选择取决于患者全身健康情况、年龄、骨折类型、移位程度、骨的质量等。对于年轻人的股骨颈骨折即便有股骨头坏死的风险,也应当把闭合或切开复位内固定作为手术的第一选择,而对于老年患者可供选择的方案就比较多。对老年患者的治疗原则是:早期手术,术后早期离床活动。目的是有效的预防因长期卧床出现的肺炎、褥疮、泌尿系感染、深静脉血栓形成等并发症。事实上往往不是骨折本身威胁老年病人的生命,而是由于治疗方法选择不当,长期卧床引起的并发症,或并存疾病的加重威胁老年病人的生命安全。对于老年人股骨颈骨折的治疗方法有多种,可以选择闭合经皮空心钉内固定、单头置换、双极头置换和全髋置换等。具体病人应当具体对待。单就骨折而言,对老年人股骨颈骨折,如果是无移位的骨折或嵌插型骨折、或移位不大能够闭合复位成功者,我们可以选择2-3枚空心钉经皮内固定。这种方法是在大腿上端外侧作2-3个1cm左右的小切口、在C型臂或G型臂影像系统引导下施行。本方法手术时间一般为20-30分钟即可完成,损伤小、出血少不用输血、对病人的内脏器官干扰很少,对股骨头残存血运干扰小,又可维持骨折端的稳定性,手术后很快可以扶拐下床活动。对嵌插型或无移位的股骨颈骨折实行经皮空心钉内固定的目的是,使这种类型骨折有较为可靠和安全的稳定性。因为几乎100%的嵌插骨折均可愈合,而不作内固定时15%以上可发生移位。无移位股骨颈骨折由于无嵌插也就没有稳定性,如果不行内固定则几乎所有骨折随时都可能发生移位,一旦发生移位就会使预后大打折扣。对移位较大的老年股骨颈骨折,若不能解剖复位或近解剖复位,单纯的内固定则没有治疗意义,治疗方法应首选关节置换。对于高龄活动量不大的患者可以选择单头置换或双极头置换,如果处理病人的大夫是有经验的骨科大夫,而且条件许可(经济支持、不是急诊),全髋关节置换是一种解除疼痛、恢复功能更有保障的选择。关节置换当然也存在发生并发症的可能,但对老年股骨颈骨折病人来讲,选择全髋关节置换的理由是:1、可允许老年病人早期负重并恢复活动能力,有利于预防卧床和不活动引起的并发症。2、作为一种早期的治疗方法,关节置换消除了股骨颈骨折的骨不愈合和股骨头缺血性坏死的可能。3、与其它内固定相比可减低再手术的几率。对老年股骨颈骨折的治疗看似差别不大的处理方案中,因人而异的选择最适合患者的治疗方案,取决于病人及家人的预期治疗目的,也取决于骨科大夫对治疗方法的熟练程度、责任心以及医院的设备条件。河南省洛阳正骨医院 髋部损伤科 仝允辉 0379-63546265(主任办)
作者单位:河南省洛阳正骨医院髋部损伤科,洛阳 471002作者简介:仝允辉(19572),男,河南唐河人,主任医师.研究方向:矫形外科,创伤骨科等电话:(0379) 63546265摘 要 目的:探讨
河南省洛阳正骨医院髋部损伤科, 河南 洛阳 (471002)关键词:强直性脊柱炎 髋关节强直 全髋关节置换 治疗强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis AS)是一种主要累及中轴骨骼的慢性进行性疾病,主要侵犯骶髂关节、脊柱和髋关节等,髋关节受累后易出现关节畸形,严重者甚至引起非功能位强直,生活不能自理,对患者生活质量影响较大。全髋人工关节置换术(totalhiparth rthroplastx THA)可有效改善因髋关节疾患而残疾的强直性脊柱炎患者的生活质量。本文对我科2003年3月至2008年10月实施的18例(25髋)AS并发髋关节纤维性或骨性强直施行THA,疗效满意。现报告如下 :临床资料病例资料:AS患者18例(根据1984年修订的诊断标准),男12例,女6例;年令26~42岁,平均31.2岁,16个髋关节呈骨性强直,活动度为0°,屈髋畸形10°~30°,9个髋关节呈纤维性强直,活动度10°~30°,所有病例首发症状均为腰背痛和晨僵,自AS发病至双侧髋关节出现严重畸形的时间为5~11年,平均6.5年。患者生活不能自理或仅有部分自理。其中7例同时合并膝关节及下腰疼痛术前准备 术前仔细检查髋关节周围软组织情况,了解髋部周围肌肉肌力,拍摄脊柱、骨盆、股骨上段、双膝关节X线片,充分了解髋关节融合和畸形情况及原髋臼的痕迹,以利选择人工假体。实验室检查所有患者白细胞和血小板计数均在正常范围,类风湿因子阴性,HLA-B27阳性。13例患者血沉(ESR)稍快,为25~30mm/h,9例患者C反应蛋白(CRP)增高。手术方法 采用气管插管麻醉,髋关节后外侧切口入路。非骨性强直者采取先截骨后髋臼成形的方法,松解关节周围软组织。对髋关节骨性强直者采用2次截骨,首先在股骨小转子上方1.0~1.5cm处进行股骨颈截骨后,在髋臼缘保持15前倾角对股骨颈进行2次截骨,以股骨头与髋臼之间存在的脂肪层作为辨认真臼的依据,假体置入的角度根据髋关节畸形的具体情况在常规置入的基础上进行适当调整。髋臼、股骨柄假体均采用非骨水泥HA涂层假体。结 果 随访1~6年。术后评价标准依据Harris评分系统进行临床效果评价。包括关节疼痛、关节活动度和整体功能评价.满分100分。90 ~100分为优.80~ 89分为良.70~79分为中.< 70分为差。关节活动度 术前16个髋关节活动度为0°,9个髋关节活动度为10°~30°,术后髋关节屈曲畸形消失,髋关节活动范围达到前屈80°~105°,平均85.5° 后伸5°~15°,平均9.5°;术后25个髋关节均无畸形;无脱位及其他并发症发生。患者整体功能 术前生活不能自理,需长期卧床或用轮椅者5例,生活部分自理,需扶双拐者13例;术后均可上、下楼,无明显跛行,可自己穿鞋或坐座式马桶,生活基本自理。所有病人均能户外行走,原有的疼痛部分或全部消失。术后疗效评价 Harris评分术前为8~56分,平均32分.术后为60~96分,平均83分,较术前平均提高51分。其中优14髋,良7髋,中4髋,优良率81.8%。运用Grucn等和Deeleand Chamley分区法对股骨假体和髋臼假体进行影像学评估。影像学评价2髋X线显示臼杯1区<2mm的透亮线,2个股骨柄假体在2,、6区有<2 mm的非连续性透亮线。3髋( 13.6%)发生异位骨化,根据Brooker分级Ⅰ度2髋; Ⅲ度1髋。至最后1次随访,25个髓关节均无感染、脱位、假体松动迹象。讨 论AS髋关节强直患者的特殊性 患者年龄通常较年轻, 多发病于年长儿童,一般高峰在12- 16岁,病变发展速度快,一但病变出现髋关节的破坏,药物治疗虽能缓解疼痛症状,但已无法扭转已破坏的骨质结构,功能受损难免 [1]。因此应强调AS的早期诊断、早期治疗,对年龄较小即出现髋关节病变的AS高危患者要积极预防,避免持续卧床不起,控制疼痛,维持肢体功能位。避免在病变早期因疼痛未能注意正确体位的维持,使关节强直于非功能位。长期强直于非功能位的肢体更易发生关节附近肌肉萎缩以及废用性骨质疏松,给以后手术及术后功能锻炼带来负面影响。手术时机 髋关节强直后髋关节周围肌肉发生废用性萎缩,时间越长萎缩越严重,中、晚期常造成髋关节骨性强直。可并存多关节受累、骨质疏松等.使其有别于其他髋关节疾患。 相对早期和晚期的AS,THA疗效有显著差异,患者病程越长.萎缩越严重.手术难度越大。髋关节强直手术越晚,术后髋关节功能恢复越困难,功能恢复越差[2]。目前认为患者髋关节出现疼痛、僵硬而药物治疗疗效不确定时即可予以THA[3][4]。ESR升高、病变处于活动期不是手术禁忌证,对此类病人年龄已不再是THA的门槛[5],本组病例平均年龄31.2岁。股骨颈切除 髋臼成形 AS髋关节骨性强直,术中很难辨别股骨头与髋臼的真正界限,我们采用双次截骨:先显露并截断股骨颈,保留股骨矩1.0~1.5cm,然后在髋臼缘保持15°前倾角对股骨颈进行2次截骨。骨性强直,股骨头与髋臼缘已完全融合,寻找原髋臼缘有时困难。应将与骨质已紧密结合的关节囊彻底清除,其在髋臼侧的结合处即原髋臼缘。髋臼成形前应特别注意真实髋臼的辨认。真实髋臼与股骨头之间的界线可以通过股骨颈截骨后分辨髋臼横韧带来进行。辨认清楚后即可进行股骨头的清除,我们采用髋臼锉直接锉除股骨头,即将小号髋臼锉直接对准残余股骨头,依次增加髋臼锉的直径;直至完全锉除股骨头及完全骨化的残留软骨,必须将原股骨头彻底切除,原髋臼窝内脂肪组织也可作为标志。本组病例中,无论髋关节已发生骨性强直的时间长短,原髋臼窝内脂肪组织无一例发生完全骨化,可以此作为参照锉除骨质。术中应注意患者体位并随时调整髋臼锉的方向,使髋臼锉完全对准原髋臼中心;由于AS患者因长期制动,普遍存在骨质疏松,在磨髋臼和安装髋臼假体时,切忌用力过猛,以免造成髋臼穿孔和骨折假体的置入角度 常规全髋关节置换术时,髋臼假体置入时应保持40±10°外展与15-20°前倾,股骨假体应保持10一I5°前倾。强直性脊柱炎患者的髋关节常伴多种畸形,如屈曲畸形、内收或外展畸形、内旋或外旋畸形等。严重髋关节畸形的患者,术中虽然可矫正至正常,但术后仍有畸形复发倾向。如按照常规方法安放假体,会增加术后髋关节脱位的可能性。为保证术后髋关节的稳定,术中假体置入的角度应根据髋关节畸形的具体情况进行适当调整。对单纯髋关节屈曲畸形者,髋臼假体前倾角应适当加大,股骨假体前倾角应适当减小。对合并下肢内旋畸形者,髋臼假体前倾角应适当减小,股骨假体前倾角应适当加大。对合并下肢外旋畸形者,髋臼假体前倾角应适当加大,股骨假体前倾角应适当减小或保持0°前倾[6]。对合并内收畸形者,术中除切断部分挛缩的内收肌肌健,髋臼假体外展角应适当减小,这样虽然可能会影响髋关节的外展,但可增加关节的稳定性。术中软组织松解和神经、血管的保护 对于髋关节强直在伸直位的患者,可以不行软织松解,而强直在屈曲位时,关节前方软组织必须松解,否则将影响术后功能的恢复。需要松解的组织包括前关节囊、髂腰肌、股直肌、髂胫束、缝匠肌,有时还需松解内收肌群。对于术前严重畸形的患者,术中对关节囊及肌肉软组织的松解应该是充分而有度,将上述组织松解后被动伸直髋关节时切忌暴力,患髋不必完全伸直,以免引起股动、静脉及神经的牵拉伤,待麻醉恢复后,根据患者受牵拉的感觉逐渐使髋关节伸直。本组术后关节活动度改善明显,无神经血管损伤。假体的选择 根据患者髋关节正位X线片,选择合适型号,准备不同规格的假体。对于年龄<55岁,初次施行人工全髋关节置换术应选用非骨水泥假体,因为强直性脊柱炎晚期髋关节强直患者大多年轻,骨增生活跃, 如果术中假体得到即刻机械稳定,新骨可较多地长入人工关节假体表面微孔中,达到假体长期稳定。远期的松动率较骨水泥假体低[7]。十年的中期调查表明非骨水泥型人工全髋关节提供了非常优秀的固定效果[8]。再者,初次用非骨水泥假体可为以后人工关节翻修留下一个良好的基础。 但对年龄较大伴有明显骨质疏松者,可选用骨水泥型假体;髋臼部骨质疏松,股骨无明显骨质疏松者,选用骨水泥型髋臼和非骨水泥性股骨假体。本组病例相对年轻,我们使用非骨水泥型假体治疗强直性脊柱炎并髋关节强直,随访 18~47个月未发生假体松动、移位,但其长期随访结果有待于进一步观察。参考文献[1] 肖征宇,曾庆徐.儿童型强直性脊柱炎的早期诊断-24例前瞻性分析.[J]中华风湿病学杂 2004, 8( 8) : 479-481.[2] Bisla BS, Ranawat CS, Inglis AE. Total hip replacement in patients with ankylosing spondylitis with involvement of the hip. J Bone Joint Surg(Am), 1976, 58: 233?238[3] Brinker MR, Bosenberg AC, Kull L, et. al. Primary noncemented total hip arthroplasty in patients with ankylosing spondylitis. Clinical and radiographic results at an average follow-up period of 6 years. J Arthroplasty, 1996, II:802?812.[4] Tang WM,Chiu KY. Primary total hip arthroplasty in patients with ankylosing spondylitis.J Arthroplasty, 2000, I5: 52-58[5] Zochling J, VanHD, BurgosVR, eta.l ASAS/EULAR recom-mendations for the management of ankylosing spondylitis [ J].Ann Rheum Dis, 2006, 65: 442-452.[6] 高志国,于建华,徐世玺,等.强直性脊柱炎全髋关节置换术的常见问题及其处理[J].中华骨科杂志.2000.20(12):728一731.[7] GLASSMAN H. Hip and Knee reconstruction(M)Aericar: Academy of 0rthopaedics Surgeons 1995: 191-206[8] DUFFY, GAVANP MD, PRPA, etal Primary uncemented harris-galante acetabular components in patients 50 years old or younge results at 10 to 12 years (J)Clinical Orthopaedics and Related Research 2004,427(8):157-161.
哪些股骨头坏死适合保守治疗股骨头坏死的保守治疗尚属探索阶段,其疗效受多种因素影响,早期诊断、治疗尤为重要。保守治疗适用于X片,磁共振(MRI)等检查,尚未发生塌陷,并经专科医生确认有可能不会发生塌陷。即股骨头坏死的Ⅰ、Ⅱ期,且坏死范围较小,坏死区偏离负重区下方或位于股骨头中央的病人。或者全身情况不适合手术,如有严重内科疾病,也可应用保守治疗以缓解症状,尽可能保留髋关节功能。否则不宜保守治疗。若不加区别,仅因为惧怕手术而服用各种活血止痛药,或其他药物,将会错过股骨头坏死早期保头治疗的最佳时机,等股骨头坏死发展到塌陷期或骨性关节炎期,治疗会更加困难。如果发展到严重的骨性关节炎,只能行人工全髋关节置换术保守治疗的方法 (1)避免负重:严格限制负重,要求患者扶双拐,甚至坐轮椅,患者必须配合。目的是使缺血坏死的股骨头免受压力作用,为缺血组织修复提供机会,以控制病变发展,预防塌陷,利于缺血坏死的股骨头修复。但一般认为,限制负重并不能完全挽救股骨头坏死的病情发展,此法主要适用于不宜手术治疗的老年、一般情况差、缺血性坏死进展期及预后不良的病人。痊愈及病变稳定的可能性与病灶的大小及距离关节面的远近有关:病灶小或远离关节面的,多能痊愈或稳定;如病灶邻近关节面或病变范围较大,即使不负重,稳定可能性也极小。(2)药物治疗:针对脂肪代谢紊乱和血管内凝血等病因学说,应用降脂药和抗凝药治疗激素性股骨头坏死,为药物预防和早期治疗提供了新的思路。研究证实大剂量应用激素同时应用蚓激酶、阿斯匹林可以延缓激素性股骨头坏死进程,对预防激素性股骨头坏死有一定作用。应用西药物治疗股骨头坏死的报道较少,总之药物治疗效果尚不能肯定。中医中药是我国的优势,初步显示对该病有独特疗效(3)电刺激:有成骨作用,能促进骨折愈合。电刺激可作为骨坏死的独立治疗方法或手术辅助治疗。(4)其他治疗方法:高压氧治疗等,报道不多,效果有待进一步确定。股骨头坏死修复十分缓慢,保守治疗疗程通常需持续3—5年,甚至更长,在治疗期间需按医生要求服药,切忌断断续续。定期接受专科医生随访,摄X片,必需时作磁共振(MR)等检查,以及时了解病情变化,相应调整治疗措施。
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